O médico indicou. O plano negou. E agora?
Uma recusa merece ser compreendida e pode ser questionada. A indicação médica, o contrato e a justificativa da operadora são examinados para avaliar a cobertura e as medidas adequadas ao caso.
Conversar sobre a negativaVocê se identifica com alguma destas situações?
- Seu atendimento foi recusado?Um exame, tratamento, cirurgia ou medicamento indicado foi negado?
- A resposta parece genérica?A justificativa recebida não esclarece por que a solicitação foi recusada?
- Você não sabe como questionar?Tem a indicação médica, mas não sabe quais documentos reunir ou como pedir uma reanálise?
Essas situações merecem análise individual. A identificação de eventual abusividade depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias do caso.
O rol da ANS: estar fora da lista encerra a discussão?
O rol organiza a cobertura obrigatória conforme a segmentação do plano e as diretrizes aplicáveis. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para tratar também da cobertura de procedimentos não incluídos na lista.
Na ADI 7265, julgada em setembro de 2025, o STF estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por profissional habilitado; ausência de rejeição expressa ou avaliação pendente pela ANS; inexistência de alternativa adequada no rol; evidência científica de alto nível sobre eficácia e segurança; e registro na Anvisa. A avaliação judicial também exige suporte técnico e exame do pedido prévio à operadora. A prescrição isolada não resolve a questão.
Por isso, a expressão “fora do rol” precisa ser confrontada com o procedimento solicitado, as alternativas existentes e a documentação técnica.
Fontes: Lei nº 14.454/2022 · STF — ADI 7265.
Resposta do plano e negativa por escrito
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, distingue os prazos de resposta dos prazos para realizar o atendimento.
| Solicitação assistencial | Prazo de resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Demais solicitações, sem resposta imediata | Até 5 dias úteis |
| Alta complexidade ou internação eletiva | Até 10 dias úteis |
Se o prazo de garantia de atendimento for menor, ele deve ser respeitado. Junta médica ou odontológica segue disciplina específica. Respostas genéricas não substituem uma resposta fundamentada.
A negativa deve ser escrita, clara, motivada e indicar a cláusula ou norma utilizada, independentemente de pedido. Deve permitir impressão ou download. Guarde o protocolo; se o documento não estiver disponível, solicite-o pelos canais da operadora e registre a falta de acesso. É possível pedir reanálise à Ouvidoria, com prazo ordinário de até 7 dias úteis.
Quando o tempo faz diferença
Relatórios que descrevem risco de agravamento, necessidade de iniciar o tratamento ou consequências da interrupção ajudam a avaliar a urgência jurídica. A análise pode envolver pedido judicial de tutela de urgência, cuja concessão depende das provas e da avaliação do juízo. Não existe prazo garantido para uma decisão.
Informe no contato se há internação, cirurgia agendada, tratamento interrompido ou prazo clínico indicado pelo médico. Em emergência médica, procure o serviço assistencial adequado imediatamente.
Situações que merecem atenção
- TEA: recusa de terapias, dificuldade de acesso à rede e divergências sobre o atendimento prescrito exigem exame do plano terapêutico e das regras aplicáveis.
- Oncologia: documente o tratamento indicado, o ciclo previsto, a autorização solicitada e o risco de atraso ou interrupção.
- Cirurgias: preserve a indicação, os materiais solicitados e a justificativa de eventual recusa ou divergência técnica.
- Home care: diferencie assistência médica ou de enfermagem de serviços de cuidador. A indicação clínica e a relação com eventual internação são relevantes.
- Medicamentos: a análise considera registro, finalidade, local de administração, cobertura contratual e regras específicas. Nem toda prescrição implica cobertura automática.
Organize os documentos
Reúna prescrição, relatório médico fundamentado, pedido de autorização, protocolos, negativa escrita, contrato e carteirinha. Os documentos devem ser enviados pelos canais profissionais quando solicitados.
Atendimento em todo o Brasil.
Para informações sobre agendamento e funcionamento do atendimento, utilize os canais ao lado.
No primeiro contato, descreva brevemente o assunto. Documentos pessoais e médicos serão solicitados pelos canais adequados, quando necessários.
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