Reajuste é a atualização do valor da mensalidade. Suas regras dependem da modalidade de contratação, da data do contrato e do motivo do aumento. Antes de avaliar uma cobrança, é importante distinguir o tipo de plano dos critérios utilizados para reajustá-lo.
É contratado diretamente por uma pessoa física com a operadora, para si ou para sua família. Não depende de vínculo com empresa ou entidade de classe.
Nos planos médico-hospitalares regulamentados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a ANS estabelece o percentual máximo do reajuste anual. Contratos antigos não adaptados exigem exame das regras específicas aplicáveis.
É contratado por uma pessoa jurídica para um grupo elegível, como empregados, sócios e respectivos dependentes, conforme os requisitos legais e contratuais.
O reajuste anual segue critérios próprios dos contratos coletivos. Uma família incluída em contrato empresarial não passa, apenas por isso, a ter um plano individual ou familiar.
Destina-se a pessoas vinculadas a entidades de caráter profissional, classista ou setorial, como associações profissionais e sindicatos, e aos dependentes admitidos.
Pode haver participação de uma administradora de benefícios. As regras de reajuste são as dos planos coletivos, e a elegibilidade do beneficiário deve ser observada.
Esses três conceitos ajudam a compreender a evolução do preço. Na classificação regulatória, a distinção central é entre reajuste anual por variação de custos e reajuste por mudança de faixa etária. Nos coletivos, a sinistralidade pode integrar a composição do reajuste anual, conforme o contrato e as regras aplicáveis.
Variação de Custos Médico-Hospitalares. Refere-se à evolução dos custos assistenciais, que pode envolver preços de serviços, frequência de utilização e mudanças no conjunto de procedimentos realizados. Não se confunde simplesmente com a inflação geral.
Como ocorre: fundamenta a atualização anual da mensalidade, normalmente no aniversário do contrato. Nos individuais regulamentados ou adaptados, deve ser observado o teto da ANS; nos coletivos, os critérios contratuais e regulatórios aplicáveis.
É a alteração do preço quando o beneficiário ingressa em uma nova faixa de idade prevista no contrato. Não é um aumento automático em todo aniversário.
Como ocorre: exige a passagem para uma faixa prevista e a observância dos percentuais contratuais e das regras correspondentes à data da contratação. Pode existir em planos individuais, familiares e coletivos, independentemente do reajuste anual.
É a relação entre as despesas assistenciais e as receitas do conjunto de beneficiários considerado. Por exemplo, R$ 80 mil em despesas para R$ 100 mil em receitas representam uma sinistralidade de 80%; isso não significa um reajuste de 80%.
Como ocorre: nos planos coletivos, pode compor o cálculo anual para o equilíbrio do contrato, conforme a metodologia e os dados pertinentes. Não é uma penalidade individual por usar o plano, nem autoriza qualquer percentual sem justificativa.
Um plano pode ter reajuste anual e, no mesmo ano, mudança de faixa etária. Nos coletivos, VCMH e sinistralidade podem ser componentes de um mesmo reajuste anual: não devem ser presumidos como três cobranças independentes.
Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a regra geral prevê agrupamento de contratos da operadora para cálculo de um percentual comum, observadas as exceções regulatórias. O risco considerado pode, portanto, ultrapassar uma única família.
A ANS não estabelece para os coletivos o mesmo teto anual dos individuais. Isso não afasta as exigências de transparência nem a análise da regularidade da cobrança. Um aumento elevado, isoladamente, não comprova abusividade.
Referências oficiais: reajustes dos planos coletivos — ANS e mudança de faixa etária — ANS. Conteúdo introdutório; contratos antigos e situações específicas exigem avaliação própria.
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